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30 – quinta-feira, 14 de Maio de 2020 Diário do Executivo
ENFERMEIRO
ENFERMEIRO
ANALISTA DE HEMATOLOGIA E
HEMOTERAPIA
CÓDIGO DO CARGO: 26
ENFERMEIRO
ENFERMEIRO
FARMACÊUTICO BIOQUÍMICO
01
01
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Minas Gerais - Caderno 1
BETIM
BELO HORIZONTE
MONTES CLAROS
JUIZ DE FORA
BELO HORIZONTE
ANEXO VI (a que se refere o item 5.5.1 do CHAMAMENTO PÚBLICO Nº 01/2020)
QUESTIONÁRIO DE ANTECEDENTES CLÍNICOS NOME:_______________________________________________________________________ CPF:______________________________RG:__________________________SEXO:☐ F ☐M IDADE:____
CARGO:________________________________ MASP (se tiver): ____________________________
01- Informar sobre os sintomas ou alterações abaixo relacionadas:
SINTOMAS/ALTERAÇÕES
SIM
NÃO
Dor no peito
Alterações na voz
Distúrbios do sono
Variações no peso
Problemas de pele
Distúrbio visual
Dor abdominal
Escarro com sangue
Inchaço nas pernas
Distúrbios de audição
Problemas digestivos
Problemas para urinar
Alteração de apetite
Prisão de ventre
Diarreias
Dificuldade para engolir
Alterações no volume e na freqüência da urina
Dificuldades frequentes no trabalho
Dificuldades no relacionamento familiar
Dificuldade no relacionamento interpessoal
Nervosismo
Pressão alta
Falta de ar
Tosse
Suor noturno
Dor nas articulações
Dor na coluna
Ansiedade
Tristeza
Desconfiança
Outros problemas que não estão relacionados acima:
02 – Faz uso de medicação de uso contínuo ou controlado? ( ) Não ( ) Sim. Quais? (Citar todos, inclusive a dosagem).
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
03 – Faz, ou já fez, algum controle médico específico (oncológico, cardiológico, neurológico, endocrinológico, pneumológico,outro)?
( ) Não ( ) Sim. Qual(is)?____________________________________________________________________________________________________________________________
04 – Já sofreu internação hospitalar (por doença, cirurgia ou outro procedimento)?
( ) Não ( ) Sim. Qual(is)?______________________________________________________________________________________________________________________________
05 – Já sofreu alguma fratura?
( ) Não ( ) Sim. Tipo(s)?____________________________________________________________________________________________________________________________
06 - Já se afastou do trabalho por motivo de ordem médica em qualquer instância (municipal, estadual ou INSS)?
() Não ( ) Sim. Qual?_______________________________________________________________________________________________________________________________
Por quais períodos? _____________________________.
Por quais motivos?______________________________.
07 - Apresenta ou já apresentou problema de audição ou visão?
( ) Não ( ) Sim. Qual(is)?________________________________________________________________________________________________________________________________
08 – É tabagista?
( ) Não ( ) Sim. Cigarros/dia?_____________.
Há quanto tempo?___________________________.
09 – É etilista (consome bebida alcoólica)?
( ) Não ( ) Sim.
Quantidade: ________Frequência:___________________________________.
10 – Apresenta ou já apresentou doença psiquiátrica (Depressão, Ansiedade, esgotamento nervoso, tentativas de suicídio ou quaisquer outras)?
( ) Não ( ) Sim. Qual(is)?_____________________________________________________________________________________________________________________________
11 – Apresenta ou já apresentou doença relacionada à voz (disfonia, laringite crônica, rouquidão crônica ou outra)?
( ) Não ( ) Sim. Qual(is)?______________________________________________________________________________________________________________________________
Documento assinado eletrônicamente com fundamento no art. 6º do Decreto nº 47.222, de 26 de julho de 2017.
A autenticidade deste documento pode ser verificada no endereço http://www.jornalminasgerais.mg.gov.br/autenticidade, sob o número 3202005140005180130.
